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Deportes

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Domicilio

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DerechoHabiencia

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Padecimiento, Razón de Abordaje o Situación Actual:

Tabaquismo

Alcoholismo

Adicciones

Calidad de Sueño

Alergias

Dislipidemia

Diabetes

HTA

Insuficiencia Renal

Infartos o angina de pecho

Eventos Cerebrovasculares

Insuficiencia vascular periférica

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Cáncer

Tipo y Grupo Sanguíneo

Complemente, Otros Antecedentes y Enfermedades

Lista de Medicamentos actuales

Cirugías previas

Antecedentes Ginecobstétricos

Menarca

Gestas

Partos

Abortos

Número de embarazos ectópicos

Cesareas

Fecha de Último Pap

Fecha de Última Mastografía

FUR

Ciclo Menstrual

Duración del ciclo menstrual (dias)

Duración del sangrado (días)

Cantidad de Sangrado sangrado (días)

Dismenorrea

Embarazo Confirmado

Complicacines durante el Embarazo o Parto

Signos y Síntomas Ginecológicos Actuales

Sangrado fuera del ciclo menstrual

Dolor Pélvico

Flujo vaginal anormal

Detalles del Flujo Vaginal Anormal

Antecedentes Ginecológicos

Inicio de vida sexual

Uso de métodos anticonceptivos

Tipo de anticonceptivo

Uso de anticonceptivos (meses)

Dispareunia

Uso de Protección

Infecciones vaginales previas

Infecciones de transmisión sexual

Cirugías ginecológicas previas

Dxs ginecológicos previos

Antecedentes de Cáncer Ginecológico

Historia de cáncer ginecológico

Historia familiar Ca. ginecológico

Resultado del último Papanicolaou

Resultado de última mamografía

Hormonas y Menopausia

Síntomas de Menopausia

Uso de tx hormonal sustitutiva

Duración de la terapia hormonal (meses)

Observaciones Ginecobstétricas

Hábitus exterior y Exploración Física

Estado de Conciencia

Temp

Tension sistolica

Tension diastolica

Sa02

Dextrostix

A1c

Peso

Estatura en mts.cms

Per. Abd en cms

Laboratorios

Biometría Hemática y Pruebas de Coagulación

Realizado

Eritrocitos (10⁶/mm³) Use Fracciones

Hematocrito

Leucocitos (10³/mm³) Use Fracciones

Plaquetas

TP segs

TTPa segs

TT segs

Fibrinógeno mg/dL

Dímero D ng/mL

Tiempo de Sangrado (mins)

Pruebas Bioquímicas Básicas

Realizado

Pruebas de Funcionamiento Hepático

Realizado

Alanina aminotransfera U/L (ALT)

Aspartato aminotransferasa U/L (AST)

Gamma-glutamil transferasa U/L (GGT)

Fosfatasa alcalina U/L (ALP)

Bilirrubina Total mg/dL

Bilirrubina Directa mg/dL

Bilirrubina Indirecta mg/dL

Albúmina g/dL

Perfil Lipídico

Realizado

Colesterol mg/dL

LDL mg/dL

HDL mg/dL

Triglicéridos mg/dL

Perfil Cardiaco

Realizado

Troponinas: I o T ng / ml

Otros Resultados de Laboratorio

Imagenología

Rx de Tórax y Estudios de Imagenología

Realizado

Rx de Tórax

Otros estudios de imagenología

Electrocardiografía

ECG

Realizado

Presencia de onda P

Presencia de Arritmias

Intervalo PR

Tiempo QRS

Tiempo RR

Segmento ST

DI Electroposición

AVF Electroposición

Anotaciones y Observaciones Electrocardiográficas

Diagnósticos CIE (ICD)

Observaciones

Manejos y Tratamientos

Especialidad de Interconsulta

Especifique otro interconsultante

Otras Indicaciones